O-066
単独型救命救急センターにおけるＭＥ機器関連のインシデントと今後の対策

多田 健二
大阪府三島救命救急センター

【背景・目的】
　当センターではME機器の事故防止を目的に，臨床工学科を中心に安全研修会，周知徹底のための啓発ポスターの配布，スタッフサポートなどを実施している．今回2017年から2018年６月迄に提出されたME機器関連26件のインシデント報告を調査したところ，機械的な不具合はほとんどなく，思い込み，知識不足に起因する事象を多く認めた．この調査結果を基に機器の取り扱いの不備に対する取り組みを検討したので報告する．　

【対象・方法】
　調査内容は機器の種類，原因，不具合内容などについて検討した．

【結果】
　人工呼吸器が10件と最も多く次に血液浄化が4件，輸液・シリンジポンプが３件，その他１件と続いたがアクシデントに至る事象は認めなかった．【考察】インシデント報告から思い込みによる人的要因も14件（54％）認めた事から，手順を遵守されていない可能性が多くある事も明らかになった．また報告者の多くは看護師であったことから機器操作に不慣れなスタッフが関わっている事も推測された．

【結語】
　定期的に機器操作のシミュレーショントレーニングを継続し，医療機器の適正使用に努めて行きたい．

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